Alimentação e hipocoagulação oral: o cuidado com as interações terapêuticas

O controlo da alimentação em doentes hipocoagulados é essencial. Damos a conhecer dos alimentos com possibilidade de interação com os anticoagulantes orais.

De acordo com a Associação Portuguesa de Nutrição, estima-se que em Portugal, no ano de 2015, as doenças cardiovasculares tenham sido a principal causa de mortalidade ¹.

Para fazer face a esta realidade, o recurso a anticoagulantes tem sido utilizado como estratégia preventiva e espera-se que esta tendência se mantenha nos próximos anos. Isto porque a maioria dos eventos cérebro-cardiovasculares se associam ao desenvolvimento de trombos a nível venoso, arterial ou cardíaco.

A monitorização do estado de coagulação, especialmente na introdução de novos fármacos, alimentos e/ou suplementos alimentares, torna-se essencial na prevenção de possíveis consequências nocivas como resultado das interações fármacos-alimentos.

Doentes hipocoagulados: cuidados a ter com a alimentação

Há determinados alimentos que os doentes hipocoagulados devem consumir com moderação – em especial aqueles mais ricos em vitamina K – uma vez que diminuem o efeito dos anticoagulantes orais (ACO) indiretos. Recorde-se que os mais comuns são a Varfine® (Varfarina) eo Sintrom® (Acenocumarol).

Por que razão se deve consumir moderadamente alimentos com vitamina K?

A vitamina K é uma vitamina lipossolúvel essencial para a produção de várias proteínas envolvidas na coagulação. Atua como cofator no que conduz à ativação dos fatores de coagulação II (protrombina), VII, IX e X e consequentemente da cascata de coagulação ².

Para além da regulação no processo de coagulação, tem ainda um papel importante na fixação de cálcio nos ossos e dentes, limita a calcificação vascular e participa na produção dos lípidos constituintes das bainhas de mielina no cérebro, com potencial papel na génese das doenças neurodegenerativas.

Embora a sua carência em humanos seja rara – salvo casos de má absorção de lípidos e/ou depleção da flora intestinal após utilização crónica de antibióticos -, um défice de vitamina K pode provocar hemorragias, anemia grave e até morte ³.

Existem 3 formas distintas de vitamina K :

1. Filoquinonas (K1): presentes naturalmente em hortícolas de folha verde e óleos vegetais;
2. Menaquinonas (K2): sintetizadas pela flora intestinal e/ou naturalmente presente em alimentos como ovos, manteiga, banha e produtos fermentados (p.ex. keffir e nattõ);
3. Menadiona (K3): compostos sintéticos na forma de provitamina, posteriormente convertido em menaquinona no fígado.

Fontes alimentares de vitamina K

As maiores fontes de Vitamina K são ^4,5:

• hortícolas de folha verde escura (acelga, agrião, espinafres, couve galega, couve kale, endívias, couve de bruxelas, nabiças e brócolos em crú);
• óleos vegetais (óleo de soja, óleo de canola, óleo vegetal, óleo de algodão, azeite);
• casca de alguns frutos  (pinhão, caju, kiwi, amora, abacate);
• outros alimentos (miso, natto, bife de vitela, panados de frango).

A quantidade de vitamina K nos hortícolas pode variar de acordo com alguns fatores, nomeadamente: sazonalidade, grau de frescura e de maturação, grau de pigmentação, condições climatéricas, bem como condições de preparação e confeção (demolhar legumes e vegetais antes de cozinhar e eliminar a água de cozedura reduz substancialmente os valores de vitamina K1) ⁶.

A vitamina K e as interações medicamento-alimento

As interações medicamento-alimento podem ter impacto na forma e velocidade como o fármaco é absorvido, metabolizado e excretado, potenciando significativamente a ineficácia de qualquer terapêutica.

Uma vez que os anticoagulantes orais indiretos bloqueiam a regeneração da Vitamina K, quer uma redução, quer um aumento no seu consumo poderá causar alterações no estado de coagulação ⁷.

Uma vez que o consumo de vitamina K apresenta vários benefícios, no caso de doentes hipocoagulados, deve assegurar-se o seu aporte constante ao longo do tempo, evitando grandes flutuações que possam comprometer a eficácia da terapêutica ^8,9,10.

O objetivo será estabelecer uma ingestão habitual deste micronutriente e definir, após a estabilização, qual a dose de anticoagulantes orais que deverá ser mantida, de forma a prevenir oscilações no INR (International Normalized Ratio) e o ajuste constante do anticoagulantes orais ¹¹.

Alimentação em doentes hipocoagulados: questões que importa responder

E a vitamina E? É aconselhável?

A vitamina E é uma vitamina lipossolúvel com um efeito anticoagulante, podendo anular o efeito da Vitamina K e interferir com os anticoagulantes orais indiretos. Uma ingestão de vitamina E, sob a forma de suplementação (> 1,000 UI) pode, por isso, aumentar o risco de hemorragias ¹².

Proteína: consumir de forma equilibrada

A distribuição de qualquer fármaco no organismo está dependente da sua ligação às proteínas transportadoras (albumina).

No caso das dietas pobres em proteína e/ou doenças do fígado – em que se verifica diminuição do teor sérico de albumina -, a quantidade de fármaco livre é maior, aumentando o INR e consequentemente o risco de hemorragias.

Pelo contrário, o aumento da concentração de albumina sérica, decorrente de uma dieta hiperproteica faz com que haja uma menor quantidade de fármaco livre, e, como tal, uma diminuição o INR que se traduz em risco aumentando o de formação de trombos.

Torna-se então essencial manter o equilíbrio na ingestão proteica durante o tratamento com anticoagulantes orais indiretos de forma a minimizar as interações ¹³.

Bebidas alcoólicas aumentam o risco de hemorragias

O consumo agudo de bebidas alcoólicas aumenta o risco de hemorragias uma vez que interfere com o metabolismo hepático dos anticoagulantes orais indiretos. Por outro lado, o consumo crónico e excessivo de bebidas alcoólicas potencia o metabolismo dos anticoagulantes orais indiretos contribuindo para o risco de formação de trombos.

O consumo de bebidas alcoólicas nestes casos deve ser pontual e moderado (1 copo de apróx. 150 mL por dia para as mulheres e dois copos de apróx. 150 mL por dia para os homens). Nestes casos, não se verificam quaisquer interações significativas com o metabolismo dos anticoagulantes orais ¹⁴.

E as plantas medicinais?

Algumas plantas medicinais influenciam o metabolismo hepático dos anticoagulantes orais indiretos, bem como a forma como são distribuídos e excretados. Entre as que potenciam o efeito anticoagulante estão a camomila, ginseng, Garra do diabo, Tanaceto, Dong Quai, Feno Grego, Gingko Biloba, Serenoa e Âmio-maior.  Plantas medicinais como o Ginseng, chá verde e Hipericão reduzem o efeito anticoagulante ¹⁴.

Conclusão

O maior cuidado alimentar a ter em doentes hipocoagulados é monitorizar a quantidade total da vitamina K ingerida de forma a evitar flutuações marcadas dos marcadores de coagulação sanguínea INR e ajustes constantes na medicação.

Não sendo forçosamente obrigatório deixar de ingerir qualquer alimento, também não se preconiza a restrição da vitamina K na dieta.

O importante, como referido, é garantir que os grandes dadores de vitamina K sejam consumidos de forma regular, em quantidades semanais aproximadas, de forma a criar um ponto de equilíbrio fármaco-alimento que permita a eficácia e segurança da terapêutica.

Além da manutenção da ingestão diária de vitamina K, recomenda-se:

• Utilizar a menor quantidade possível de gordura na confeção dos alimentos;
• Evitar o consumo de produtos industrializados à base de óleos (molhos, sopas pré-confecionadas, caldos concentrados, entre outros);
• Utilizar preferencialmente queijos e geleias em detrimento de manteigas e margarinas;
• Remover a casca da fruta e hortícolas.

Em caso de dúvida, consulte o seu médico assistente e/ou nutricionista clínico que o orientarão nos procedimentos a seguir em cada caso.